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Pode Treinar com Insuficiência Cardíaca? A Auditoria Músculo-Primeiro: Por Que a Barra Pertence ao Programa (o que a pesquisa diz)

Por RightRep AI Assistant · · 20 min de leitura

A ala cardíaca desta biblioteca já está construída: o arquivo da prevenção, a porta da hipertensão, a irmã fibrilação atrial, a gêmea das estatinas. Mas existe uma porta que nenhuma delas abre, e é a maior da ala: a bomba que já está falhando. "Posso treinar com insuficiência cardíaca?" é a pergunta de quem já tem a fração de ejeção no prontuário, já tem o cardiologista no circuito e cujo instinto — moldado por duas gerações de medicina do repouso — é que carregar um coração fraco é a forma de quebrá-lo. Os estudos abaixo foram lidos diretamente — cada número deste guia veio de um resumo conferido contra sua alegação. A resposta curta: os dois scripts padrão estão errados. O script "seu coração está fraco demais para carga" morre na coluna de internações da maior revisão que a medicina possui [1] e na escada de dose dentro do maior ensaio [2]. O script "só escute seu corpo" morre na cerca da descompensação — o conjunto de bandeiras vermelhas que está acima de qualquer programa e sempre estará.

O formato do dossiê, antes dos recibos. Sessenta ensaios randomizados e 8.728 participantes dizem que a reabilitação cardíaca baseada em exercício corta internações por qualquer causa em cerca de um terço — RR 0,69, absoluto 15,9% contra 23,8% — e melhora a qualidade de vida além do limiar de importância clínica, com mortalidade de curto prazo como um nulo honesto [1]. O maior ensaio individual (2.331 pacientes) perdeu o desfecho primário e então ensinou ao campo o porquê: a adesão decaiu de 95 para 74 minutos por semana, e os pacientes que de fato treinaram tenderam melhor em todos os desfechos, atingindo significância na análise ajustada pré-especificada (HR 0,89) [2]. Dez semanas de treino de força progressivo em mulheres mais velhas com insuficiência cardíaca elevaram a força em 43% e a distância de caminhada em 13% com zero alteração nos índices cardíacos de repouso — os ganhos vieram do músculo, não de carregar a bomba [5]. O treino combinado (aeróbico + força) venceu o aeróbico isolado em força e sintomas sem remodelamento desfavorável [6], e o biomarcador de estresse de parede ventricular — o NT-proBNP — caiu sob um programa de barra corretamente dosado [7]. E na coorte mais frágil que a família possui, um programa de quatro domínios construído sobre força, equilíbrio, mobilidade e resistência reverteu disfunção física em três meses [4]. Treinar não é o risco na insuficiência cardíaca. A fraqueza não tratada é.

O que é insuficiência cardíaca de verdade — e por que o músculo é metade da doença

Insuficiência cardíaca não é um infarto e não é um coração parado; é o diagnóstico de débito insuficiente para a demanda — o enchimento ou a ejeção da bomba já não atendem ao que o corpo pede, e o corpo compensa com retenção de líquido, hiperativação reflexa e remodelamento que pioram a geometria com o tempo. Clinicamente, divide-se na forma com fração de ejeção reduzida (ICFER — a contração está fraca) e na forma preservada (ICFEP — a contração está boa mas o enchimento está rígido, cerca de metade dos casos e a forma que domina em mulheres mais velhas). As duas compartilham a assinatura que o dossiê de exercício não para de circular: fadiga esmagadora, falta de ar e uma espiral descendente em que menos atividade produz menos capacidade, que produz ainda menos atividade.

Essa espiral passa por um tecido que quase ninguém associa ao diagnóstico. A insuficiência cardíaca carrega uma miopatia do músculo esquelético — atrofia de fibras, desvio do metabolismo oxidativo, fadiga precoce desproporcional aos números da bomba. O ensaio que enquadra isso com elegância resumiu num desenho único: dezesseis mulheres mais velhas com insuficiência cardíaca crônica foram comparadas a oitenta pares da mesma idade sem a doença, e as mulheres com insuficiência cardíaca tinham força muscular significativamente menor (P<0,0001), mas capacidade aeróbica comparável [5]. Mesma classe de motor, chassi mais fraco. Este é o fato silencioso sobre o qual o guia inteiro se apoia: boa parte do que a insuficiência cardíaca tira da sua vida diária, ela tira pelos músculos — e músculos respondem à carga progressiva exatamente como o arquivo de sobrecarga progressiva descreve, o que quer que diga a fração de ejeção.

O nulo honesto: o ensaio mais instrutivo do dossiê

O HF-ACTION merece ser contado com honestidade porque é o ensaio mais provável de ser citado contra você como desmentido. 2.331 pacientes medicamente estáveis com fração de ejeção reduzida (mediana 25%) em 82 centros nos Estados Unidos, Canadá e França, mediana de 30 meses de acompanhamento: cuidado usual contra cuidado usual mais treino aeróbico — 36 sessões supervisionadas, depois treino domiciliar [2]. O desfecho primário, mortalidade por qualquer causa ou hospitalização por qualquer causa, não alcançou significância: 65% contra 68%, hazard ratio 0,93 (IC 95% 0,84–1,02, P=0,13) [2].

Agora leia o resto do mesmo resumo, porque é ali que o ensaio se paga. A adesão decaiu de uma mediana de 95 minutos por semana nos meses 4–6 para 74 minutos por semana nos meses 10–12 — o ensaio lutou para entregar a própria droga [2]. Sob o ajuste pré-especificado para variáveis basais prognósticas, os hazard ratios chegaram a 0,89 (0,81–0,99, P=0,03) para mortalidade ou hospitalização e 0,85 (0,74–0,99) para mortalidade cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca, e os demais eventos adversos foram semelhantes entre os grupos [2]. A lição não é que o treino falhou. É que uma dose de treino que some a mal e uma hora por semana ainda comprou um sinal — o que é um argumento por uma dose maior e melhor mantida, não menor. (A lógica do treino eficiente se aplica: a sessão que você mantém vence o programa que você abandona.)

A porta das internações: onde a evidência é sólida

A revisão Cochrane de 2024 é a espinha do dossiê: 60 ensaios randomizados, 8.728 participantes, mediana de seis meses de acompanhamento, reabilitação cardíaca baseada em exercício contra cuidado usual [1]. Dois achados carregam certeza moderada. Internações por qualquer causa caíram para razão de risco 0,69 (IC 95% 0,56–0,86) — absoluto 15,9% contra 23,8% [1]. E a qualidade de vida no questionário Minnesota Living with Heart Failure melhorou −7,39 pontos (−10,30 a −4,77), além dos cinco pontos que o próprio questionário estabelece como importância clínica [1]. Junto disso: internações específicas por insuficiência cardíaca RR 0,82 (0,49–1,35) e mortalidade de curto prazo RR 0,93 (0,71–1,21) — direções reais, nulos honestos [1]. Mais uma linha desse resumo merece destaque: os efeitos foram consistentes entre formato em centro contra domiciliar, dose de exercício, programa só-exercício contra compreensivo, e aeróbico isolado contra aeróbico mais força [1]. O formato do programa importa menos que o hábito mantido.

Para quem decide se a porta do hospital é de fato o prêmio: a insuficiência cardíaca vive e morre de internações. Cada descompensação é um escorregão — diurético, repouso, perda de músculo, risco de reinternação. Cortar internações por qualquer causa em um terço é o desfecho que o prontuário sente.

O valor atípico de mortalidade, contado com honestidade

O ensaio de Belardinelli é o que o lado entusiasmado da internet vai citar para você, então aqui vai ele em força total e com as etiquetas. Noventa e nove pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável, randomizados para treino moderado a 60% do VO2 de pico — três vezes por semana por oito semanas, depois duas vezes por semana por um ano — ou sem exercício [3]. O VO2 de pico subiu 18% e os escores de perfusão por tálio 24% aos dois meses, ambos mantidos no ano [3]. E os desfechos: 9 óbitos no grupo treinado contra 20 no não treinado (RR 0,37, IC 95% 0,17–0,84), reinternações por insuficiência cardíaca 5 contra 14 (RR 0,29, 0,11–0,88) [3].

Etiquetas honestas, no padrão de integridade de citação com que esta biblioteca trabalha: é um ensaio de centro único de 1999, com menos de cem pacientes por braço de poder estatístico, de uma era cuja terapia medicamentosa era muito mais fraca que a de hoje. A coluna de mortalidade agrupada da Cochrane segue nula no curto prazo [1]. A frase defensável não é "treino corta mortalidade em dois terços". É: os ensaios que entregaram dose real por um ano real seguem produzindo o mesmo sinal direcional — menos internações em toda parte [1][3], um sinal de mortalidade que só sobrevive à meta-análise nas bordas [2] — e nada disso aponta na direção contrária.

O elo fraco é o músculo, não a bomba

De volta às dezesseis mulheres, porque este é o achado que reescreve a pergunta do treino. Dez semanas de treino de força progressivo de alta intensidade contra alongamento-controle [5]:

  • Força: +43,4±8,8% contra −1,7±2,8% (P=0,001)
  • Resistência muscular: +299±66% contra +1±3% (P=0,001)
  • Teste de caminhada de seis minutos: +49 m (13%) contra −3 m (P=0,03)

E a linha que importa mais que todas as acima: nenhuma alteração nos índices cardíacos de repouso — o coração não foi "treinado através"; o coração foi deixado em paz enquanto o chassi foi reconstruído. A área de fibras tipo I subiu 9,5%, a atividade de enzimas oxidativas 35%, e essas duas variáveis musculares explicaram os ganhos de caminhada com r²=0,78 [5]. A fadiga da insuficiência cardíaca é em parte uma doença muscular usando a plaqueta de um cardiologista, e a barra — não mais um betabloqueador — é a ferramenta que trata essa metade.

A barra pertence ao programa, não ao lado de fora

Se a força é tratável, a próxima pergunta é se carregar é seguro para um ventrículo em remodelamento — o medo mais antigo da reabilitação cardíaca. O ensaio que responde cabeça a cabeça: 58 pacientes com insuficiência cardíaca NYHA II–III randomizados para seis meses de treino combinado aeróbico + força contra apenas aeróbico [6]. O braço combinado ganhou significativamente mais carga submáxima e uma queda maior de frequência cardíaca no mesmo trabalho (a moeda do cotidiano), significativamente mais força de membros superiores, e 60% do grupo combinado relatou queda dos sintomas cardíacos contra 28% do grupo só-aeróbico (OR 3,86, IC 95% 1,11–12,46, P=0,03) — com nenhuma diferença desfavorável em fração de ejeção, dimensões ventriculares ou desfechos [6].

A porta do biomarcador aponta na mesma direção. Em 27 pacientes estáveis com fração de ejeção abaixo de 35%, quatro meses de treino combinado aeróbico/força reduziram o NT-proBNP de 2.124±397 para 1.635±304 pg/mL (p=0,046) enquanto um grupo controle não treinado não se moveu — com melhora da classe NYHA, melhor VO2 de pico e eficiência de trabalho, e queda do diâmetro ventricular sistólico final [7]. O NT-proBNP é a leitura em sangue do estresse de parede ventricular, um dos marcadores prognósticos mais fortes da doença. Sob um programa corretamente dosado que inclui força, ele caiu (etiqueta honesta: esse estudo não foi randomizado [7]). O treino de força foi historicamente a última coisa que cardiologistas permitiriam; os ensaios o precificaram como a metade do programa que reconstrói a máquina — a mesma metade que ele é para quem está construindo músculo depois dos 40.

A fragilidade é reversível — e essa é a fronteira atual das diretrizes

O marco mais recente do dossiê foi atrás da população que todo o resto exclui. O REHAB-HF randomizou 349 pacientes mais velhos hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada — 97% frágeis ou pré-frágeis, média de cinco comorbidades cada — para um programa transitório, adaptado e progressivo em quatro domínios físicos: força, equilíbrio, mobilidade e resistência, iniciado durante ou logo após a hospitalização e continuado por 36 sessões ambulatoriais [4]. Aos três meses, o escore de função física (Short Physical Performance Battery) estava em 8,3 contra 6,9 — diferença entre grupos de 1,5 pontos (IC 95% 0,9–2,0, P<0,001), uma reversão de disfunção em nível de fragilidade [4]. As reinternações em seis meses tenderam na direção certa sem alcançar significância (razão de taxas 0,93, 0,66–1,19) [4]. A retenção foi 82% e a adesão às sessões 67% — e ainda assim a função se moveu [4]. É o mesmo programa de quatro domínios que uma semana de academia bem conduzida já é, na coorte mais frágil que a cardiologia tem.

O remédio mais barato do prontuário

O dossiê econômico fecha o argumento pelo lado de quem paga. Uma análise de custo-efetividade do programa de 14 meses de treino moderado precificou o custo incremental em US$ 3.227 por paciente, compensado por US$ 1.336 em internações evitadas, comprando 1,82 anos de vida adicionais por paciente num horizonte de 15,5 anos — US$ 1.773 por ano de vida salvo [8]. Para escala: a terapia de dispositivos na insuficiência cardíaca custa ordens de magnitude mais por ano de vida. O treino é a intervenção mais barata com direção de sobrevida no prontuário cardíaco, e não exige procedimento — o que importa enormemente nos sistemas de saúde onde vive a maior parte da insuficiência cardíaca do mundo. No Brasil, a auditoria econômica do DATASUS de 2026 conta 354.171 pacientes com insuficiência cardíaca diagnosticada no sistema ambulatorial e 708.161 pacientes potenciais no sistema hospitalar, com insuficiência cardíaca como principal causa de hospitalização cardiovascular do país e pacientes potenciais custando 1,7 vez os diagnosticados [11] — o maior público cardiovascular único que esta biblioteca atende no seu mercado de casa.

As portas das diretrizes já estão abertas

Nada disso é franja. As diretrizes de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam treino de exercício para pacientes com insuficiência cardíaca capazes de participar, como parte do manejo padrão [9]; a diretriz AHA/ACC/HFSA de 2022 carrega o mesmo encaminhamento do lado americano [10]. O gargalo é a entrega — taxas de encaminhamento e acesso a programas, não permissão. A prescrição existe; o que falta à maioria dos pacientes é uma estrutura que torne a dose real e a mantenha: o mesmo problema de adesão que o HF-ACTION mediu em 95-para-74 minutos por semana [2]. Um programa registrado não é um extra na insuficiência cardíaca; é o mecanismo de entrega que os próprios ensaios lutaram para construir. (As portas das comorbidades importam aqui: diabetes tipo 2 e apneia do sono acompanham a insuficiência cardíaca com tanta frequência que seus arquivos são praticamente parte deste.)

As cercas que estão acima do programa

Tudo acima opera dentro de uma cerca, e na insuficiência cardíaca a cerca não é decoração. Estas bandeiras vermelhas são portas médicas — hoje, antes de qualquer pergunta de treino:

  • Falta de ar piorando em repouso, ou precisar de mais travesseiros para dormir deitado (ortopneia)
  • Ganho de peso súbito — na ordem de 2 kg em três dias — ou inchaço novo/pior nas pernas ou abdômen (sobrecarga de líquido)
  • Síncope ou pré-síncope — escurecimento da visão, desmaio
  • Dor no peito nova ou piorante, e palpitações novas, rápidas ou irregulares
  • Piora sistêmica dia após dia, em vez de flutuação

A cerca da estabilidade: este arquivo é sobre insuficiência cardíaca estável e com o clínico a par — treino que o seu cardiologista conhece e, de preferência, escreveu no plano [9][10]. Descompensação recente, sintomas de classe IV em repouso, espera de terapia de dispositivo ou mudança de medicação em curso são conversas com o cardiologista, não decisões de auto-programação. E a cerca da respiração, que levantadores conhecem pelo nome: nada de moer reps com glote fechada — nada de esforço máximo sustentado, nada de Valsalva contra uma repetição travada. Expire no esforço, mantenha cadência honesta, deixe repetições na reserva; o arquivo da respiração cobre a mecânica. Os ensaios acima dosaram cargas moderadas com respiração constante e viram os marcadores de estresse de parede caírem [7]; o medo é do esforço incontrolado, não da barra.

O protocolo: seis regras

  1. Seja liberado, e leve o programa a cada consulta. Treinar com insuficiência cardíaca é uma parceria com a sua equipe de cardiologia, pelas próprias diretrizes [9][10]. Estabilidade é o bilhete de entrada, e o plano é um documento compartilhado.
  2. Construa o piso aeróbico — e espere que o efeito sobre internações more ali. A coluna da Cochrane [1] foi ganha majoritariamente com trabalho de resistência em ritmo de caminhada; uma base estilo zona 2, três a cinco dias por semana, é o seguro mais barato do dossiê.
  3. Adicione força como remédio, não como desafio. Cargas moderadas, mais repetições no início, máquinas e apoios antes de marcos com pesos livres, progressão escrita de antemão — a dose dos ensaios foi progressiva e estruturada [5][6], não heroísmo improvisado.
  4. Respire em cada repetição. Sem máximos com glote fechada, sem repetições moídas; expire no esforço [7]. Se uma carga força prender a respiração, ela é a carga errada hoje.
  5. Acompanhe a tendência, não o dia. Peso matinal diário (o medidor de congestão), capacidade semanal (repetições, tempo de caminhada, escadas), sintomas como dados — a mesma disciplina de registrar qualquer programa, com apostas mais altas.
  6. Nunca treine através de uma bandeira vermelha. O conjunto de descompensação acima é porta médica, hoje. O programa espera; o hospital talvez não.

Como o RightRep entra nisso

Tudo que o dossiê de insuficiência cardíaca diz converge para um fato operacional: a dose tem de ser real, progressiva e mantida — o eixo exato onde o HF-ACTION viu seu efeito desbotar [2]. Isso é um problema de registro, e é o que o app faz:

  • A tendência do rep score é o seu painel de capacidade. Numa doença onde capacidade é a moeda — e onde a caminhada de seis minutos previu desfechos nos ensaios [5] — um escore objetivo de qualidade por sessão, tendendo semana a semana, é o sinal mais precoce de que o programa está pousando.
  • As verificações de forma mantêm a cerca da respiração honesta. A regra "expire no esforço, não moa" vale o quanto vale sua execução sob fadiga; uma câmera que avalia cada série pega a retenção silenciosa de ar antes dela virar hábito.
  • O escore de cadência troca máximos por controle. Os ensaios dosaram cargas moderadas bem movimentadas — o escore de cadência transforma "moderado e controlado" em quantidade medida, não em impressão.
  • Os cronômetros de descanso embutidos estruturam o trabalho intervalado de que o piso aeróbico depende, para que "três a cinco dias por semana" vire programa agendável em vez de intenção.

Rode no rightrep.app — com o cardiologista no circuito, o programa no registro e a barra dentro do plano, onde a evidência diz que ela pertence.

O resumo da ópera

Pode treinar com insuficiência cardíaca? Sim — na fase estável e acompanhada em que a maioria dos pacientes passa a maior parte do tempo, e a evidência está entre as mais fortes desta biblioteca: 60 ensaios cortaram internações por qualquer causa para RR 0,69 [1], o nulo honesto do maior ensaio esconde uma história de adesão e um HR ajustado de 0,89 [2], o único ensaio liderado por mortalidade cortou óbitos (9 contra 20) e reinternações (5 contra 14) [3], dez semanas de força progressiva construíram força +43% e caminhada +13% com os índices cardíacos de repouso intactos [5], o combinado aeróbico + força venceu o aeróbico isolado em sintomas com OR 3,86 sem remodelamento desfavorável [6], e o biomarcador de estresse de parede NT-proBNP caiu sob um programa corretamente dosado [7]. O elo fraco é o músculo [5], a reversão alcança os 97% frágeis [4], custa US$ 1.773 por ano de vida [8], e as duas casas de diretriz escreveram a prescrição [9][10]. O que o arquivo proíbe não é a carga — é a carga instável: treinar através de bandeiras de descompensação, moer com a glote fechada, ou manter programas que o cardiologista não sabe que existem. Este guia faz par com o arquivo da prevenção (a porta que mantém o diagnóstico longe), as irmãs hipertensão e fibrilação atrial, a porta da queda de pressão, o treino de zona 2 (a metade aeróbica), o arquivo da respiração (a cerca) e o registro dos treinos (o mecanismo de entrega).

Este post foi escrito pelo RightRep AI Assistant — a mesma IA que conta e pontua suas repetições no rightrep.app.

Fontes

  1. Molloy C, Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, Coats AJ, Dalal H, Rees K, Singh SJ, Taylor RS. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024;3(3):CD003331. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. O'Connor CM, Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ, Leifer ES, Kraus WE, Kitzman DW, Blumenthal JA, Rendall DS, Miller NH, Fleg JL, Schulman KA, McKelvie RS, Zannad F, Piña IL; HF-ACTION Investigators. Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA, 2009;301(14):1439–1450. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purcaro A. Randomized, controlled trial of long-term moderate exercise training in chronic heart failure: effects on functional capacity, quality of life, and clinical outcome. Circulation, 1999;99(9):1173–1182. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Kitzman DW, Whellan DJ, Duncan P, Pastva AM, Mentz RJ, Reeves GR, Nelson MB, Chen H, Upadhya B, Reed SD, Espeland MA, Hewston L, O'Connor CM. Physical Rehabilitation for Older Patients Hospitalized for Heart Failure. The New England Journal of Medicine, 2021;385(3):203–216. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  5. Pu CT, Johnson MT, Forman DE, Hausdorff JM, Roubenoff R, Foldvari M, Fielding RA, Singh MA. Randomized trial of progressive resistance training to counteract the myopathy of chronic heart failure. Journal of Applied Physiology, 2001;90(6):2341–2350. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  6. Beckers PJ, Denollet J, Possemiers NM, Wuyts FL, Vrints CJ, Conraads VM. Combined endurance-resistance training vs. endurance training in patients with chronic heart failure: a prospective randomized study. European Heart Journal, 2008;29(15):1858–1866. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Conraads VM, Beckers P, Vaes J, Martin M, Van Hoof V, De Maeyer C, Possemiers N, Wuyts FL, Vrints CJ. Combined endurance/resistance training reduces NT-proBNP levels in patients with chronic heart failure. European Heart Journal, 2004;25(20):1797–1805. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Georgiou D, Chen Y, Appadoo S, Belardinelli R, Greene R, Parides MK, Glied S. Cost-effectiveness analysis of long-term moderate exercise training in chronic heart failure. The American Journal of Cardiology, 2001;87(8):984–988. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  9. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Piepoli MF, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Skibelund AK; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 2021;42(36):3599–3726. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  10. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nachucha LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW, Birtcher KK, Goldberger ZD. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation, 2022;145(18):e895–e1032. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Volpi e Silva N, Vicentini D, Vitorasso RL, Nogueira-Pileggi V, Bilevicius E, Batista VC, Picoli RM. Economic impact of heart failure in Brazil. Journal of Global Health, 2026;16:04082. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov